Examen des relations Québec-Canada : Dynamiques et tensions autour du système de santé

Alain-G. Gagnon
Alain-G. GagnonProfesseur, Département de science politique, Université du Québec à Montréal
Alain-G. Gagnon est professeur de science politique à l’Université du Québec à Montréal où il est titulaire de la Chaire de recherche du Canada en études québécoises et canadiennes (CREQC). Il est le directeur du nouveau Centre d’analyse politique – Constitution et fédéralisme (CAP-CF).
Jean-Denis Garon
Jean-Denis GaronProfesseur agrégé d’économie, Université du Québec à Montréal
Jean-Denis Garon est professeur agrégé d’économie à l’Université du Québec à Montréal. Il mène des recherches en économie publique notamment quant au fédéralisme fiscal. Il est directeur de l’axe du CAP-CF consacré à cet enjeu et membre du CESifo de Munich.

Résumé

En dépit de la délimitation de deux champs de compétence, l’un fédéral et l’autre provincial, les textes sur lesquels s’appuie le Canada donnent lieu à de nombreux empiètements. Depuis un demi-siècle, le gouvernement du Québec s’est tout particulièrement distingué par une opiniâtreté sans pareille dans la défense de ses compétences exclusives. Ce texte présente une étude de cas des récentes ententes en matière de santé entre le Québec et le gouvernement central, et de la manière dont le Québec a su faire reconnaître ses compétences constitutionnelles quant à cet enjeu.

Introduction

La Constitution originale du Canada, l’Acte de l’Amérique du Nord britannique de 1867 (AANB), confère à deux ordres de gouvernement des domaines de compétences législatives clairement délimités. Le gouvernement du Québec a été particulièrement soucieux d’occuper pleinement ses propres champs de compétence et d’empêcher Ottawa de s’ingérer dans ses domaines réservés, surtout depuis le début des années 1960, avec l’avènement de la Révolution tranquille. Cela s’est le plus souvent matérialisé par le recours à une clause de retrait qui, quoique mise à la disposition de toutes les provinces, a surtout été utilisée par le Québec. Citons à titre d’exemple le retrait en 1965 de la Loi sur le financement des programmes établis – à l’époque d’un gouvernement minoritaire à Ottawa –, et la création de la Caisse des rentes du Québec distincte du Régime de pensions du Canada la même année. Ceci a permis au Québec de gérer d’importantes ressources publiques et de disposer de davantage de souplesse dans la gestion des finances et des projets économiques provinciaux[i].

Négocier ou imposer des normes stato-nationales ?

Il a été établi que les gouvernements provinciaux ne disposaient pas des ressources suffisantes au plan financier pour assurer toutes leurs obligations, et que ce faisant, les revenus excédentaires du gouvernement fédéral servaient à compléter les revenus autonomes des provinces (Gagnon et Garon, 2019). Ceci confère au gouvernement central un avantage considérable lors de la négociation, avec les provinces, d’ententes concernant la fourniture de services publics.

En pratique, Ottawa a clairement réussi à faire pencher la balance de son côté au cours des dernières décennies en usant de son pouvoir de dépenser, défini comme « le pouvoir du Parlement [fédéral] d’effectuer des paiements à des personnes, à des institutions ou à des gouvernements, à des fins pour lesquelles il n’a pas nécessairement le pouvoir de légiférer » (Trudeau, 1969). Ce pouvoir n’est efficace que si le gouvernement fédéral perçoit constamment davantage d’argent qu’il n’en a besoin pour financer ses dépenses ordinaires. Le recours à ce pouvoir « a pris la forme de subventions aux gouvernements provinciaux, de la création de programmes dont les frais sont partagés, ainsi que des dépenses directes dans les domaines où la compétence est attribuée à la province » (Stillborn, 1997).

Les frontières des compétences exclusives de légiférer pour une province sont délimitées de manière particulièrement étroite. Par conséquent, les programmes fédéraux de dépenses peuvent forcer les provinces à se conformer aux « standards [stato-]nationaux ». Les contraintes imposées par Ottawa prennent généralement la forme de coupures dans les transferts fédéraux dont dépendent les provinces. Ce faisant, elles limitent de facto la liberté des provinces de légiférer dans leurs domaines de compétences exclusives. C’est précisément en arrêtant ces conditions qu’il sera possible ou non d’adopter des mesures asymétriques au chapitre de la gestion des programmes, de même que c’est à cette étape que les conflits fédéraux-provinciaux sont susceptibles de se présenter. L’exemple du système de santé discuté ci-après révèle de telles tensions.

Le recours au pouvoir de dépenser a joué un rôle prépondérant dans le développement de l’État-providence canadien, puis plus tard de l’Union sociale canadienne. En particulier, il a généralement été utilisé afin de favoriser une conception centralisée de l’État-providence et ce faisant, de l’identité canadienne – voir à ce sujet les débats sur le cadre de l’Union sociale (Gagnon & Segal, 2000). Les transferts apportent un appui à des provinces moins pourvues dans leurs capacités institutionnelles à concevoir des programmes, à fournir des services et, plus important encore, à générer des revenus. Certains gouvernements provinciaux sont également mieux équipés que d’autres pour évaluer correctement l’efficacité des services qu’ils procurent. Cette inégalité face à l’évaluation des prestations peut se révéler particulièrement problématique lorsque le gouvernement fédéral établit des transferts liés à la validation d’objectifs. Sur le plan de l’évaluation, les ententes bilatérales quant à la main-d’œuvre, dont il est question ci-après, représentent une application de l’asymétrie dans la conception et l’évaluation des programmes publics.

De la théorie à la pratique

Dans la Constitution canadienne, le système de santé – à l’exception des normes relatives à la santé publique – est une compétence législative provinciale exclusive. Toutefois, les systèmes de santé provinciaux sont financés à l’aide d’un transfert spécial, le Transfert canadien en matière de santé (TCS), qui consiste en une subvention annuelle versée à tous les gouvernements provinciaux et corrélée au nombre d’habitants. Le TCS est une source majeure de financement dont dépendent les gouvernements provinciaux ; pour donner un ordre de grandeur, ce transfert a couvert 23,3% de toutes les dépenses provinciales en matière de santé en 2016-2017 (Gouvernement du Québec, 2017).

Le gouvernement fédéral ne peut légiférer directement dans un champ de compétence provinciale exclusive. Toutefois, le pouvoir dépenser permet à Ottawa d’imposer des conditions aux provinces en échange de transferts en espèce (Kong, 2017). Le TCS est l’un des plus importants programmes impliquant le « pouvoir fédéral de dépenser ». Pour percevoir un paiement intégral, les provinces doivent ainsi se conformer à la Loi canadienne sur la santé (1984), qui peut être considérée comme l’un des marqueurs les plus saillants dans la définition de l’identité pancanadienne. Elle dispose que la prestation des soins de santé au Canada doit respecter cinq principes : l’universalité, la gestion publique, l’accessibilité, la transférabilité, et l’intégralité. La Loi canadienne sur la santé impose également un cadre contraignant les gouvernements provinciaux à rendre des comptes au ministre fédéral de la Santé, en lui transmettant les informations pertinentes permettant de vérifier la conformité des systèmes de santé à ces principes. De plus, elle donne au gouvernement fédéral une marge de manœuvre administrative pour définir quels services de santé sont assujettis à ces conditions (Raunet, 2016). Ainsi, de jure, les provinces sont responsables de la conception complète de leurs systèmes de soins de santé. Mais de facto, ignorer les conditions délimitées par le gouvernement fédéral serait des plus coûteux, tant sur le plan financier que, par extension, sur le plan politique. Autrement dit, les provinces sont bien moins libres qu’il n’y paraît quant à l’administration de leur système de santé.

Entre 1993 et 2000, le plan de réduction du déficit établi par le gouvernement fédéral a conduit à une baisse historique du financement des systèmes de soins de santé provinciaux. En 1997-1998, le Transfert canadien en matière de santé (TCS) a été fusionné avec le Transfert canadien en matière de programmes sociaux (TCPS), un autre important programme de transfert conditionnel. Cette fusion s’est accompagnée d’une rationalisation des dépenses qui a eu pour conséquence qu’en 1998-1999, le financement fédéral ne couvrait que 14% de toutes les dépenses provinciales en matière de santé. Il s’agit d’un creux historique si l’on considère qu’environ 23% des dépenses de santé étaient couvertes par le financement de 1984, l’année de l’adoption de la Loi canadienne sur la santé, et 23,3% en 2016-2017 (Gouvernement du Québec, 2017). Au cours de l’exercice 1998-1999, non seulement le déficit fédéral avait disparu, mais le solde budgétaire était positif. En effet, Ottawa avait enregistré un excédent de 3,5 milliards de dollars. Les excédents budgétaires fédéraux sont restés élevés jusqu’en 2008, au moment de la crise financière. L’excédent fédéral a atteint 13,8 milliards de dollars en 2007-2008, ce qui représente près de 1% du produit intérieur brut.

Avec cette marge de manœuvre financière, le pouvoir de négociation du gouvernement fédéral avec les provinces s’est accru davantage encore. En 1999, toutes les provinces à l’exception du Québec se sont entendues sur l’Entente-cadre sur l’union sociale (ECUS), qui établit le principe selon lequel les provinces recevant des fonds fédéraux affectés ou conditionnels sont dans l’obligation de rendre des comptes au gouvernement provincial. L’ECUS énonce les principes de la coopération fédérale-provinciale. Toutefois, sa mise en œuvre mènerait éventuellement à la conformation des provinces aux « standards [stato-]nationaux » dans la manière de concevoir les programmes sociaux (y-compris en matière de santé) ainsi que des résultats des politiques. Le Québec a vu dans cette entente une violation manifeste de ses compétences législatives exclusives et l’a par conséquent jugée incompatible avec ses exigences constitutionnelles traditionnelles. Au cours de cette période, les systèmes de santé provinciaux ont connu de sérieux retours en arrière. Comme le Québec, certaines provinces ont mis un terme à d’importants programmes de financement des soins à domicile, et ce afin de pourvoir à l’équilibre budgétaire. Les listes d’attentes se sont allongées, particulièrement pour les soins liés au traitement du cancer, aux soins nécessitant la pose de prothèses de hanche ou du genou, les chirurgies oculaires et cardiaques ainsi que l’imagerie diagnostique. Comme le soulignait la Canadian Nurse Association en 2011, « [l]e poids des maladies chroniques dans l’ensemble du système de santé va en s’alourdissant, et les services d’urgence et les hôpitaux supportent ce fardeau, souvent inutilement, tandis que nombre de ces problèmes de santé pourraient être gérés au sein même de la communauté ».

En 2001, le Gouvernement du Canada a chargé l’ancien premier ministre de la Saskatchewan, Roy Romanow, d’« examiner Medicare – le système de santé public accessible à tous au Canada – et de recommander des politiques et des mesures afin d’améliorer le système et sa viabilité à long terme ». L’un des principaux enjeux politiques était le temps d’attente entre la sollicitation et l’obtention des services adéquats. Dans son rapport final, la Commission Romanow (2002) a proposé la création du Conseil canadien de la santé, qui favoriserait la coopération intergouvernementale afin d’« établir des indicateurs et des repères communs, de manière à mesurer et à suivre assidument le rendement du système de santé et à communiquer régulièrement les résultats aux Canadiens ». Au Conseil serait adossé l’Institut canadien d’information sur la santé, voué à mesurer et à évaluer les résultats. En 2003, les provinces ont convenu de créer le Conseil canadien de la santé. Bien que les provinces de l’Alberta et du Québec n’aient pas appuyé l’initiative, le gouvernement de cette dernière accepta de coopérer, tout en signifiant à Ottawa ainsi qu’à ses homologues provinciaux qu’il ne serait pas lié par les recommandations finales du Conseil. En 2004, tous les premiers ministres des provinces canadiennes se sont entendus pour convenir d’une entente de dix ans.

Cet accord était assorti d’une entente spécifique au Québec, rendue public dans un communiqué de presse de deux pages intitulé « Un fédéralisme asymétrique qui respecte les compétences du Québec ». L’entente confirme le souhait du Québec de ne pas partager ses compétences législatives en matière de santé avec le gouvernement central. Par conséquent, la province peut continuer à recevoir le TCS – nouvellement rétabli –, tout en poursuivant ses propres objectifs stratégiques. Quant à la clause de responsabilité, l’entente prévoit explicitement que le gouvernement du Québec continuera de rendre des comptes directement à sa propre population. C’est dans cette voie que le Québec a créé le poste de commissaire à la santé. L’entente a été approuvée par décret du Conseil des ministres du Québec le 22 septembre 2004. Ledit décret mentionnait explicitement que cet accord asymétrique reconnaissait la volonté du Québec d’exercer seul l’ensemble de ses compétences en matière de conception, de planification, de gestion et de prestation des services de santé sur son propre territoire.

En contrepartie, le Québec a accepté de continuer à respecter les principes énoncés dans la Loi canadienne sur la santé de 1984. En pratique, on peut penser que cette reconnaissance du droit du Québec de légiférer en matière de santé n’a pas changé le cours de la politique dans la province. En effet, le plan du Québec répondait à plusieurs des objectifs fixés par l’ordre de gouvernement fédéral. Cependant, il faut sérieusement considérer le contrefactuel, c’est-à-dire ce qui serait advenu sans cette reconnaissance politique. Dans un tel scénario, le Québec aurait été contraint de participer à la nouvelle institution fédérale, y-compris à l’Institut canadien de la santé, et aurait par conséquent été conduit à tolérer l’évaluation fédérale de ses propres progrès quant à l’application de normes pancanadiennes, sur son propre domaine de compétence.

Réflexions conclusives

Nous pouvons formuler cinq brèves remarques finales :

1) Le gouvernement central a tendance à ne pas voir dans la Constitution canadienne l’expression d’une reconnaissance formelle de la co-souveraineté entre les deux peuples fondateurs du Canada (Canada anglais et français (Québec)) ;

2) Le processus de construction nationale pancanadienne s’établit bien souvent dans les domaines de compétence provinciale ;

3) Il a été presque impossible pour une province d’obtenir du gouvernement central le respect total des compétences provinciales toutes les fois où les provinces n’ont pas été capables de maintenir un front commun ;

4) Le simple respect des compétences provinciales est considéré comme une victoire politique par les partenaires constitutionnels, et ;

5) Les revendications historiques émanant du Québec sont contrecarrées par la direction politique empruntée au quotidien par le gouvernement central.

Traduction par Jeremy Elmerich.

Citation suggérée : Gagnon, Alain-G. & Jean-Denis Garon (2019). « Examen des relations Québec-Canada : Dynamiques et tensions autour du système de santé », 50 Déclinaisons de fédéralisme, disponible [en ligne] : https://capcf.uqam.ca/veille/examen-des-relations-quebec-canada-dynamiques-et-tensions-autour-du-systeme-de-sante/.

Bibliographie